Psikanalitik Açıdan Duygu Kuramları: Tarihsel Bir Yakınlaştırma Çabası
02/11/2018

Psikanalitik Açıdan Gelişim Psikolojisi

Gelişim psikolojisi araştırmaları, kişiliğin çocukluktan başlayarak  gençlik ve yetişkinlik yaşlarına uzanan bir süreklilik olduğunu tekrar tekrar bulgulamıştır. Buna rağmen çocukluk ve ergenlik yıllarında kişilik bozukluğu tanıları vermekte çekingen davranmak gereklidir. ICD-10 a göre, stabil ve süreklilik içeren psikopatolojik  davranış örnekleri çocukluktan itibaren görülmeye başlasa bile, 16. ve 17. yaşlardan önce kişilik bozukluğu tanısı koymak uygun değildir.  Ancak DSM-IV, kişilik bozukluğu kavramlarını kullanmada, ICD’ye göre daha bir eli bol davranmaktadır. DSM’ ye göre, belirli kişilik tanısal özellikleri tutarlı ve belirgin şekilde gözlemleniyorsa, çocuklar ve ergenler için de bu kişilik bozukluğu kavramları kullanılabilir. Sadece, antisosyal kişilik bozukluğu 18. yaştan önce konulamaz.

Kernberg (2000), çocukluk ve gençlik yaşlarına dair kişilik bozukluğu konseptini üretmiştir ve klinik değerlendirmeler yardımıyla bu yaşlardaki kişilik bozukluklarını gösteren güvenilir kriterler bulunabileceğini vurgulamıştır. Kernberg’in bakış açısı, kişilik bozukluklarının nedeni olarak erken gelişimsel koşulları öncesinden ifşa eden psikodinamik bir konsepti onaylar görünmektedir. Gerçi, tekil kişilik faktörlerinin gelişimi zaman/süreç içerisinde değişebilir ve bu değişim, çocukluk ve ergenlik yıllarında olabileceği gibi yetişkinlik yıllarında da olabilir (bakınız OPD: çocukluk ve ergenlik bölümü). Ancak yine de erken dönemde ortaya çıkan , dürtüsellik, duygu-durumu düzenlemede zorluklar, gerçeklik algısının çarpıtılması ve agresif antisosyal davranışlar, genelde yetişkinlik yıllarına uzanan bir gelişim gösterirler.

Ancak hem ICD-10′ da hem de DSM-IV’te kişilik bozukluklarına dair bir gelişim perspektifi eksiktir. Örneğin Pine, 1986′ da “borderline olmakta olan çocuk” önerisini getirmiş ve böylece çocukta borderline kişilik gelişimi bozukluğu tanısından bahsetmiştir. Klinik araştırmalar ve tecrübelerin kanıtları da aynı yöndedir. Çocukluk ve ergenlikteki kişilik gelişiminin ana hatlarında kişilik bozukluğunun göstergeleri saptanabilir. Gelişim bozukluğu kavramı, bizi, Anna Freud’un “erken ve ağır  bozukluklar gösteren çocuk ve ergenlerdeki nevrotik gelişim bozukluklarından bahsettiği düşüncelerine bağlar. Erken dönem bozukluklardan bahsettiğimizde, aslında, kişilik yapısının handikaplı olduğu bozukluklardan ya da yapısal Ego/Ben bozukluklarından bahsediyoruz demektir. Özellikle de B-grubu bozukluklarından, yani borderline kişilik organizasyonunu grubundan (Kernberg, 1978).  Bunlar, çocuk ve ergenlerde görülen borderline kb, narsisistik kb ve antisosyal kb’dır. Ki, bu kişilik gelişimi bozukluklarının tedavisinde de devasa bir klinik deneyim mevcuttur. Şimdi sizlerde bunları paylaşacağım.

KİŞİLİK GELİŞİMİ BOZUKLUKLARI

Psikiyatrik dilde (DSM ve ICD) kişilik bozukluğu: (a) içsel yaşantılar/duygudurum ve davranışta çok uzun süredir örnekleri görülen, (b) bu içsel yaşantılar ve davranışların sosyokültürel çevrenin beklentilerinden saptığı, (c) süreklilik arzeden ve katı/değişmeye dirençli olduğu, (d) başlangıcının ergenlik ya da ilk yetişkinlik yıllarına dayandığı, kastedilir.

Kişilik bozukluğunda, algılarında, ilişki geliştirmelerinde, dış dünyayı hissetmelerinde, dış dünyaya ilişkin düşüncelerinde ve kendilerine dönük hisleri ve düşüncelerinde  çok geçmişten beri gelen ve sabitlik gösteren duygu durum ve davranış örnekleri vardır. Kişilik gibi kişilik bozuklukları da genetik (yapısal) ve biyografik (ilişki ve öğrenme tarihleri) faktörler arasındaki etkileşimlerin kendilerine özel tarihlerinin bir sonucudur. Her iki faktörün birbiriyle etkileşmesi ve kaynaşması söz konusudur, hem biyolojik hem çevresel faktörler çocuğun kişiliğinin gelişiminde birbirinden ayrılmaz vaziyette iç içe geçmiştir.

Kernberg (2000), altı kişilik bileşeni (basis six) önermiştir, bunlar: Biliş (kognition), Duygu-durum(affekt), KendilikTemsilleri (selbst-repraesentation), Nesne Temsilleri (Objekt-repraesentation), gözlemci Ben/Ego ve Empati. Kernberg, bu altı faktörün yardımıyla farklı kişilik gelişimi bozukluklarını betimlemiştir. Bu altı faktör, herhangi bir sınırlama olmaksızın çocuk ve ergenlerde de kullanılabilir. Sosyokültürel çevrenin beklentilerinden sapan içsel duygudurum yaşantıları ve davranış örnekleri aşağıda anılan en az iki alanda kendilerini göstermek zorundadırlar: Biliş (Kognition), Duygudurum (Affektivitaet), İlişki yapılandırma (Beziehungsgestaltung), Dürtü kontrolü (Impulskontrolle). Bu alanların en az ikisindeki duygudurum ve davranış örnekleri, katı/esnemez ve köklü bir şekilde kişilikte ve sosyal durumlarda gayet net saptanabilirdir. Bu duygudurum ve davranışsal örnekler dolayısıyla, kişi ya kilinik anlamda acı çekiyordur, rahatsızdır ya da sosyal, mesleki ve diğer önemli işlevsel alanlarda ciddi etkilenmelere, bozulmalara maruz kalıyor olmalıdır. Bu davranışsal ve duygudurum yaşantıları süreğen  ve çok uzun süredir kişide bulunmalıdır ve başlangıcı en azından ergenliğe ya da ilk yetişkinlik yıllarına kadar geriye gitmelidir. Bu duygudurum ve davranışsal örnekler, başka psikolojik rahatsızlıkların göstergeleri ya da sonuçları olmamalıdır ve yine bu duygudurum ve davranışsal örnekler, İlaç ya da madde alımı gibi ya da tıbbi bir hastalığın (beyin yaralanmaları) direkt bedensel etkilerine yaslanmamalıdır.

KOMORBİD

Kişilik gelişimi bozuklukları, karakteristik olarak, multimorbiddir. Kronik diffüz ve travmatik rahatsızlıklar, gelişimde, ağır sonuçlara sebep olurlar. Kişilik gelişimi bozukluğuna sahip çocuk ve ergenler, kaygı bozuklukları,  PTSD, depresyon, borderline, antisosyal ve narsisistik kişilik bozuklukları gibi çeşitli klinik tanılarla betimlenen karmaşık ve dalgalı rahatsızlıklar gösterirler. Ayrıca, çoğunlukla, bilişsel, dil, motor ve sosyal gelişim gecikmeleri de gösterirler. Sadece ruhsal gelişimle sınırlandırılamaz ve özellikle bilişsel ve sensomotorik rahatsızlıkları da içerir bu çoklu ve karmaşık etkilenimler/bozulmalar. Örneğin travmaya yoğun maruz kalan çocukların ya da ergenlerin, ileride borderline kişilik organizasyonuna ya da kişilik bozukluğuna sahip olmaları çok muhtemeldir. Travma zamanlarından beri gelen katlanılamaz yalnızlık ve çaresizlik duyguları, maruz kalan kişi tarafından, kişilerarası manipülasyon, kendini kurban etme ya da panik ve telaş durumlarıyla yer değiştirilerek başa çıkılabilir hale getirilir. Şu üç kişilik bozukluğu arasındaki sınır ayrımı yapma çoğunlukla zordur. Borderline kişilik bozukluğu, sıklıkla, antisosyal kişilik bozukluğu özelliklerine benzer; antisosyal kişilik bozukluğu, sıklıkla, narsisistik kişilik bozukluğuyla bağlantılıdır. Bu nedenle Kernberg, bu üç kişilik bozukluğunu Borderline Kİşilik Bozukluğu çatısı altında toplamayı önerir (Kernberg,2000). Britton (2004) ise bu üç kişilik bozukluğunu narsisistik kişilik bozukluğu altında birleştirmeyi önermiştir (ince derili ve sanki kişilikler). Bunun dışında, kronik PTSD, dissosyatif bozukluklar ve extrem stres bozuklukları (DESNOS) arasındaki sınırı çekmek de zordur. Aşağıda anılan semptomlar ve bozukluklar da kişilik gelişimi bozukluklarının önceden habercisi olabilirler: sosyalize olmamış agresif olmayan davranışlar, ağır ayrılık kaygısı rahatsızlıkları, kimlik bozuklukları, seçici mutizm, ağır yaşamsal streslerden sonra ortaya çıkan uyum bozuklukları, sosyal davranış bozuklukları, kombine sosyal davranış bozuklukları, hiperaktivite ile giden dikkat eksikliği bozuklukları, dikkat eksikliğiyle birlikte ya da onsuz giden dil alanındaki gelişim bozuklukları, okuma yazma ve hesaplama bozuklukları, çocukluk çağındaki tepkisel bağlanım bozuklukları, ayrıca komorbid olarak eşlik eden depresivite veya pseudodepresyon, somatoform bozukluklar, kaygı bozuklukları, fobiler, obsesif- kompulsif bozukluklar, PTSD, dissosiyatif bozukluklar ve yeme bozuklukları da bulunabilir.

ETİYOLOJİK FAKTÖRLER

Kişilik gelişimi bozuklukları, kronik olarak diffüs/dağınık (Kernberg: kronik agresyon) veya kendini tekrar eden travmatik streslerin, deneyimlerin sonuçları olarak ortaya çıkarlar. Genellikle anne-baba ve büyükanne-baba kuşaklarında bedensel ya da ruhsal hastalıklar, bağımlılık hastalıkları, duygudurum hastalıkları, kişilik bozuklukları veya psikozlar ve bunlarla bağlantılı olan hastalık koşulları bulunmaktadır. Birinci ve ikinci kuşaktan, bu tür deneyimlerin üçüncü kuşağa aktarılması etiyolojik olarak önemli bir rol oynamaktadır. Bu üçüncü kuşaktan çocuk ve ergenler, genellikle oldukça ağır ebeveyn kavgaları, ayrılıklar, boşanmalar, olumsuz sosyoekonomik koşullar, dissosyallikler(antisosyallikler), alkolizm ve şiddet koşulları altında/içinde yaşamaktadırlar. Devamlılık içeren, kötü muamele, taciz/tecavüz ve ihmale maruz kalmaktadırlar ve bu faktörler onların ruhsal ve bedensel gelişimlerinde ağır sonuçlara yol açmaktadır. Antisosyal ve borderline kişilik bozukluğunun kökeninde, araştırmalara göre, reel travmalar bulunmaktadır (Gudzer, 1996). Yetişkinlik çağındaki borderline hastaların %70’inde, onlarla yapılan retrospektif çalışmalarla çocukluk dönemlerinde travmatik deneyimler olduğu ve özellikle cinsel tacize maruz kaldıkları bulunmuştur (Driessen, 2002). Antisosyallerin de yukarıda anılan grup gibi çocukluk ve ergenlik dönemlerinde yoğun travmalar bulunmaktadır. Bir çocuğun başa çıkamayacağı ağır hastalıklar,  ağrılar, operativ müdahaleler (ameliyatlar) de çocuğun gelişiminde ağır stresler ve travmalar yaratabilmektedir (Saunders, 1993).

Ancak, narsisistik kişilik bozukluklarının gelişiminde dışsal travmatik deneyimlerin ya da yukarıda anılan riziko faktörlerinin varlığı, borderline ve antisosyal kişilik bozukluklarına göre, görece daha az söz konusudur. Narsisistik kişilik gelişiminde, bebeğin, erken/ilk dönem bakım verici kişisiyle olan ilişkisinin, sıklıkla erkenden eksik kalmış, doyurmamış bir ilişki olduğundan bahsedilmektedir. Ebeveynler genellikle soğuk, empatisi az ve kötücül olarak tanımlanmaktadır. Eş zamanlı olarak, bu ebeveynlerin çocukları ise, sıklıkla, aşırı duyarlı, kırılgan ve kolay incinebilirdirler ve dış dünyayı algılama organizasyonları handikaplıdır.

                                               Kişilik  Gelişimi Bozuklukları

             Narsisistik KGB……………Borderline KGB………………Antisosyal KGB

NARSİSİSTİK KİŞİLİK GELİŞİMİ BOZUKLUĞU

Bu gelişimsel bozukluğun karakteristik özelliğini, P. Kernberg (1996), bir yandan abartılı bir kendini beğenme, azamet, küstahlık ve kendine-odaklanma ile öte yandan da aşırı kırılganlık, yaralanabilirlik, incinebilirliğin aynı anda bir aradalığı olarak görmektedir. Grandiosite (büyüklenmecilik) duygusuna, şişirilmiş benlik konseptine ve empati eksikliğine, düşük öz-saygı ve değersizlik ile çaresizlik duyguları aynı anda eşlik etmektedir. Narsisistik gelişim gösteren çocuğun ve ergenin, dış dünyadan talepleri ve hakkı olduğuna inandıklarını istemeleri süreğen ve yoğun bir davranıştır; ihtiyaçlarının doyurulduğunu ve karşılandığını nerdeyse hiç bir zaman tam olarak hissetmezler, aksine hep eksik bırakıldıklarını hissederler ve bu da onlarda giderek daha kolay bir incinme ve yaralanma, kırılganlık yaratır.

Narsisistik kişilik bozukluğunun başlangıcını ilk yetişkinlik yıllarına dayandıran DSM-IV kriterleri temel alınırsa, buna göre narsisizm, kendi benliğinin önemliliğine dair grandiöz bir duygu vasıtasıyla kendine dönük abartılı bir imrenilme talepkarlığı ve karşıya dönük olarak da bir empati yoksunluğu ile karakterize edilir. DSM-IV, direkt bir narsisistik kişilik bozukluğu tanısına yer verirken, ICD-10 ise F60.8 kodunun altında özel kişilik bozuklukları olarak narsisizme yer vermektedir. F90 kodunda ise, davranışsal ve duygusal bozukluklar tanısı gizlice narsisizmi kodlamaktadır. Her iki kodlama da çocukluk çağından başlayan narsisistik kişilik gelişimlerini içermektedir. ADHD tanısı almış çocuklarla yapılan bir çalışmada, bu çocukların %80’inin narsisistik bozukluktan muzdarip oldukları bulunmuştur (Streeck ve Fischer, 2006).