Histerik Karakter Nevrozundan Histriyonik Kişilik Bozukluğuna Histerinin Psikanalitik Öyküsü
22/06/2022

Histriyonik Kişilik Bozukluğunun Psikodinamik ve Psikanalitik Terapisi Üzerine

Çeviren: Suzan Uğur Girginer

Psikanaliz, histerik nevrozların sağaltımı çerçevesinde geliştirildi. Bu nedenle, bu bozukluğun tedavisinin, bugüne kadarki psikanalitik tedavi yöntemlerinin merkezi uygulama alanı olduğu ve olmaya devam etmesi anlaşılırdır. Histeri, hala, öncesinde olduğu gibi “psikanalitik tedavi yöntemlerinin merkezi uygulama alanı” olarak görülse de psikanalitik literatürde histriyonik kişilik bozukluğunun tedavisi ile daha yakından ilgilenen çalışma neredeyse hiç yoktur.

Klinik Tablo

Histriyonik kişilik bozukluğuna sahip insanlar kendilerinin teatral, dramatize edici bir sunuma sahip olma eğilimindedirler ve histriyonik terimi buradan gelir. Histriyonik dinamiğin merkezinde, bir tür teatral oyun duygusu durmaktadır, ama aslında neyin sunulduğu ve şekillendirildiği değil, aksine atta yatan belirgin kaygılar ve çatışmalardır söz konusu olan. Teatral olan, aslında savunma karakteridir. Dışarıda olanın (çevre) ve içerideki gözlemcinin sürekli şekilde kandırılması gerekmektedir. Histriyoniklerin birincil kazancı, ruhsal savunmalarda aranabilir: perdeleme/saklama (Vernebelung) ve çarpıtma (Verzerrung). Tam karşıtıyla reddetme ve inkar; içsel-ruhsal (intrapsişik) gerçek, hiçbir şekilde görünür olup (diğerlerince) farkına varılmamalıdır (Mentzos 1996; Brenman 1985). Histriyonik, içinde bulunduğu çevreyi genellikle çarpıtarak algılar ve algıları, yansıtma ile özdeşleşme ve bunlarla bağlantılı gerçekliğin çarpıtılmasıyla şekillenir. Savunma yapısında baskın olan, bastırma ve inkarın yanısıra somatizasyondur, yani ruhsal olan çatışmanın bedensel olanla yer değiştirmesi, ki burada olan şey çok çeşitli konversiyon semptomlarının oluşumuyla ruhsal olanın ifade edilmesidir. Bu konversiyon semptomları, histriyonik kişilik bozukluğundan muzdarip kişilerin küçük bir kısmında ön plandadır.

Farklı yazarlar tarafından çok kereler tanımlanan göstergeler, (sözde/psödo)-naiflik, (psödo/sözde)-regresyon/geri çekilme ve sahte ya da hiper-duygusallık anlamında özel bir duygusallıktır; yani duygular, histriyoniğin çevresinde olan dış olaylarla eşleşmez ya da ya çok abartılıdır ya da eşik altı kalmaktadır. Yine birçok yazar tarafından, kendilik resminde bilinç-dışı bir değişme, duyguların belirli amaçlar için kullanımı, özdeşleşmelere yoğun şekilde başvurulması ve özellikle fantazilerle yoğun bir uğraşıya dikkat çekmişlerdir. Shapiro (1991), izlenimci, teknik karşıtı ve gerçeklere düşman bir bilişsel stille karakterize olan nevrotik histerik bir stil tanımlar, şöyle ki: kısa süreli ama daha izlenimci etkilenimlere dair dikkat çekici bir duyarlılık, düşünce ve algı süreçlerinde görece konsantrasyon eksikliği ve gerçek olaylara dair dağınık ve tam olmayan bellek ile bunun sonucunda ortaya çıkan handikaplar. Bu insanlar çevrelerinde -etkileşimde bulundukları insanların (ruhsal) yapılarına bağlı olarak- (kendisinden) aşırı etkilenmeden (histereofili) (kendisine duyulan) yoğun saldırganlığa ve küçümseyici değersizleştirmeye dek uzanan yoğun tepkileri tetiklerler.

Histriyonik dinamiğe sahip kişiler için tüm bunlar kişisel bir ikilemin ve kısmen de kişisel bir trajedinin ifadesidir. Nihayetinde, bu insanlar, kendilerini içsel olarak çaresizlik ve acı içinde hissederler, yoğun suçluluk ve utanma duygularıyla birlikte narsisistik bir kırılganlıktan muzdariptirler ve vurgulu bir kendilik değeri sorunu ve yitirme kaygısıyla mücadele ederler. Dış dünyaya karşı sergilenen tiyatro, çelişkili ve uzlaştırılamaz benlik kısımları nedeniyle, bu çatışmalarla bağlantılı yoğun yaralanma, yitirme, yalnızlık ve değersizlik kaygılarını kovmak için oynanan iç tiyatroyla örtüşür. Sahte kendilik (Winnicott), olumsuz kendilik (Hoffmann), -mışcasına/sanki kişilik (H. Deutsch) gibi kavramlar, bu dilemmanın bir bölümünü ifade ederler ve bunlarla ilgili psikoterapötik tedavinin merkezi sorunlarına işaret eder.

Psikoterapi sürecindeki bir hasta kırılganlığı şu sözlerle dile getirdi: “Buraya her geldiğimde, iç dünyamda bir hiç olduğum duygusuyla geldim. Gerçekten içimdekileri dürüstçe konuşursam, bir hiçlikten ve ruhsuz, bir boş çuvaldan başka bir şey olmadığımı farketmeniz zor olmazdı. Sürekli olarak, terapiye hangi konuları getireceğimi, ilginizi ve dikkatinizi nasıl çekeceğimi ve sizi, bir hiç olduğum duygusundan nasıl uzak tutabileceğimi düşünerek size geliyorum. Diğer hastalarınıza asla yetişemeyeceğime dair panikledim hep ve ama aynı zamanda da sizin en özel ve biricik hastanız olmak için içimde yanan bir arzu vardı. Çevremdeki herkese karşı yıllardır böyle davrandım ve L.’nin kim olduğunu ve ne istediğini hiç bilemedim.”.

Bu hastaları sıklıkla bu kadar cazip yapan bu özellikleridir ve bu özellikleri aynı zamanda histerinin psikoterapisine dair değişen tutumlarda kendini gösteren belirli terapi zorlukları ya da sorunsallıklarına da neden olurlar.

Terapinin Temel Adımları

Yukarıda tanımlanan karakteristiklerden yola çıkarak, bizim bakışımızdan hareketle, terapinin önemli nirengi noktalarını resmetmeyi deneyeceğiz. Kastettiğimiz, terapötik süreç içinde bu terapi konularının ardışık bir şekilde işlenmesi değildir. Kastettiğimiz, daha çok, tüm alanlar dinamik olarak birbirleriyle “iç içe geçtiği” ve karşılıklı olarak birbirlerini etkiledikleri için işlenecek olan terapötik konuların sırası her bir vakaya özeldir. Bununla birlikte, aşağıda listelenen konulara odaklanmadan histriyonik kişilik bozukluğu psikoterapisinin pek de başarılı olabileceğine imkan vermiyoruz. Her bir tek tek vakada şu terapi konuları söz konusudur:

  1. Oyunculuk davranışı (ağırlıklı olarak bilinç-dışı motivasyon)
  2. Belirli duygulanımlar: sahte ve yüksek duygulanımlar
  3. Aktarım ve karşı-aktarım
  4. Çevrenin belirli bir şekilde algılanması (nesne dünyası): histerik stil
  5. Bozulmuş kendilik algısı

Oyunculuk Davranışıyla Başa Çıkma

Psikodinamik terapide oyunculuk davranışı ön planda durur ve hatta kısmen daha vurgulu şekilde gelişir, çünkü hasta, başlangıçta, kendisinin kontrol ve savunma mekanizmalarının ve bununla bağlantılı aktarım ilişkisinin gelişimini, terapinin baskısı altında tehdit edildiğini görecektir. Hastalar bu duyguları ve bununla bağlantılı fantazileri/düşlemleri sıklıkla müdahaleci olarak deneyimlerler ve onları kontrol edemeyecekleri ve impulsif davranacakları, tamamen bağımlı ve utanma içeren durumlara girecekleri ve analist/terapist tarafından manipüle edileceklerinden korkarlar. Bu nedenle, terapilerinde, oyunculuk davranışları başlangıçta artar. Bu nedenle düzenli olarak yapılandırılmış şekilde müdahalede bulunmak ve destekleyici şekilde anamnez almak/araştırmaya girişmek gerekir. Horowitz (1997), ilk aşamada stabilize edici ruhsal işlevlere odaklanır ve hastanın zararlı ilişkilere ya da kendine zarar verici eylemlere girmesini önleyici yardımlarda bulunmanın önemli olduğuna inanır. Bu aşamada aktarımı yorumlamada çekinik/temkinli davranmak ve aktarım yorumlarını iyi hazırlamak gerekir. Sakin, ama katı olmayan, analitik bir duruş ve belirli bir esneklik bu aşamada özellikle önemlidir. Başlangıçta hastalar yoğun olumsuz duygular nedeniyle kontrolü yitirmekten sıklıkla korkarlar ve “delireceklerine” ya da kötü bir şey yapacaklarına dair kaygılara sahiptirler. Kısmen depresiftirler ve depresif veya kaygı bozukluklarıyla karıştırılabilecek olan yoğun kaygılarla yüklüdürler. Bazen dramatik hikayelerini, gerçekte ne olduğu anlaşılamayacak şekilde anlatırlar. Bu vakalarda, bazen, bir terapist olarak çok çabuk şekilde ya hemen bir ilaç önermek ya da bir kliniğe yatırmak gibi hızlı müdahalelerde bulunmaya gitme isteği duyulur.

Psikanalitik tedavinin başlangıcında bir (kadın) hasta şunları dile getirdi: “kendimi sürekli olarak tedirgin ve dağınık şekilde gergin hissediyorum. O zaman, sürekli olarak hareket etmem gerekiyor. Müthiş uyku sorunlarım var ve delirdiğimi sanıyorum. Başkalarıyla konuşurken, aniden, onlar tarafından kabul görmediğim, görülmediğim ya da küçümsenmiş ve aşağılık hissettiğim hissine kapılıyorum. İşte o zaman içimde bir şeyler yükseliyor ve çıldıracağımı sanıyorum. Toplu katliam yapabilirim ya da birini dövebilirim. Muhtemelen ilaç kullanmalıyım; aslında bir psikiyatiye bile yatırılsam iyi olur. Buraya gelirken taksi şoförüne bağırıvereceğim ya da saldırıvereceğim hissine kapıldım. Ne kadar hasta olduğumu hiç görmüyorsunuz, farketmiyorsunuz!”.

Freud, “Psikanalitik tedavide doktora tavsiyeler” adlı çalışmasında, analistin, bir cerrah gibi, tüm kendi duygularını bir kenara koymasını önerir. Bu hem hasta hem de doktor için en avantajlı koşulları yaratır. Bu, doktor (terapist) için kendi duygulanımlarına dair arzu edilen korumayı ve hasta için de mümkün olan en yüksek düzeyde yardım edilebilmeyi sağlar (Freud 1912, s. 380). Doktor (terapist), analiz edilene karşı, kendisine gösterilenden başka bir şey göstermeyen bir ayna olmalıdır (s. 384). Bu yönergeler, Freud’un erken dönem hastalarında sıklıkla görülen tepkilerle (oyunculuk davranışlarıyla) başa çıkmak için denemelerinde ortaya çıktı.

Günümüz bakış açısından hareketle, psikanalitik/dinamik terapide, bu oyuncu davranışlar sadece bir direnç olarak anlaşılmamalıdır, bilakis bir şans olarak da anlaşılmalıdır. Bu oyuncu davranışları anlamak ve çalışmak ve onları pedagojik olarak bastırmamak önemlidir. Oyunculuk davranışlarına dair üretken bir çözümleme için korunaklı bir alan açmak, yani yeniden sahnelemelere izin veren bir alan bu, ve bu oyuncu davranışlara tepki vermelere kendinizi kaptırmaksızın bu alana girmek demektir bu. Burada, sakin ama katılımcı/ilgili bir duruş üstlenmek önemlidir. Bu, elbette, psikanalitik/dinamik bir terapinin her zaman için temel bir ilkesidir; ancak histriyonik kişilik bozukluğu vakalarında bu duruş/tavır daha da önemli bir hal almaktadır (ve aynı zamanda zorluğu da budur).

Terapist tarafındaki tehlikeler, pedagojik yasaklama, sınırların ihlali ya da aşırı müsamahaya kayan karşı aktarımlara çabuk geçmekte yatmaktadır. Hastanın bu oyuncu davranışları korunaklı bir çerçevede (terapi ortamında) yapmasına izin vererek, onun bu davranışlara dair kontrol seçeneklerini yeniden değerlendirmesi, yeniden öğrenmesi ve kazanmasına fırsat verilebilir. Hastanın davranışını, teatral olarak küçümsememek veya dalga geçmemek, bu kişilik bozukluğunda kesinlikle özel bir karşı-aktarım sorunudur. Bu hastaları dikkatimizi/özenimizi vermekte kolaylıkla zora düşebiliriz terapist olarak ve hem analitik duruşu hem içsel mesafeyi korumakta zorlanabiliriz. Er ya da geç neredeyse her terapist bu oyuncu davranışların içine çekilecektir; bu bazen, bu davranışları yansıtmak ve anlamak için, hemen bir sonraki seansta bile olabilecektir. Bu hastaların kırılgan sosyal algılarını iyileştirmek için, bu davranışlar terapinin konusu haline geldiğinde, terapistin buraya müdahalesini anlamlı buluyoruz. Bu müdahalelerde hastalar çok daha nahoş şeyleri itiraf etmek zorunda kalacaklardır.

Hasta, kendisine ve başkalarına zarar verdiği görünüşteki bu anlamsız eylemlerini (oyunculuğunu), olası ve anlamlı sorun çözme girişimi olarak anladığında, terapide, önemli bir gelişme adımı kaydedilmiş olur (yeterince optimal olmayan çatışma çözümü). Terapi sürecinde, bu, egonun analiz edilmesi, ilerlemeci bir yeniden yapılandırma olarak semptomların ve kendiliğin iyileştirilme çabası (Freud) olarak anlaşılabilecek olan saf bir direnç analizine geçiş anlamına gelir.  Bu esnada oyunculuğun yaratıcılığına işaret etmek önemlidir ve çoğu zaman, hasta, yıkıcılığının farkındadır. Bu, hastanın utanmadan ve çaresizliğe kapılmadan kendisini analitik sürece bırakmasına yardımcı olacaktır ve analiste de belirli stresler altında daha sonraki aşamalarda ortaya çıkabilecek olan bu oyuncu davranışlara katlanabilmesine ve onu terapi adına anlamlı bir şekilde kullanabilmesine yardım edecektir.   

Mentzos (1980), bağımlılığı daha güçlü histerik hastalarda terapistinin pozisyonunun zorluğuna işaret eder. Bu zorluk, onların duruş ve davranışlarının sözde-regresif bir şeyi ele vermesi (ifşa etmesi) nedeniyle ortaya çıkar. Bu hastalar belirli şekillerde yapay çocuksu bir etki uyandırırlar. Kesinlikle mevcut olan gerçek ihtiyaç, gerçek olmayan araçlarla sahnelenirler/temsil edilirler. Bu sahnelemenin histerik rengi dolayısıyla terapist, bir ikilem içine girer: “doğal” olarak mı tepki veriyor yoksa sahneleneni kabul edip anladığını belirtmek için adlandırıyorsa, o zaman yanılıyor -çünkü gerçek olmayana tepki vermiş oldu! Ama öte yandan da geri çekilir ve hastanın sahnelemesine yanıt vermezse, o zaman da bu hastayı daha da hayal kırıklığına uğratmış olur! Ancak terapist, bu sahnelemenin gizlediğini anlamayı ve bunu tam olarak dile getirmeyi başarabilirse, ancak o zaman bu durumu terapötik olarak yerinde ele alma şansına sahip olmuş olur (Mentzos 1980, s. 109).

Belirli Duygulanımlarla Başa Çıkma

Duyguların ve duygulanımların özel kullanımı birçok yazar tarafından vurgulanmıştır. Duygulaştırma/duygu haline getirme, tehdit edici ve dayanılmaz olarak deneyimlenen belirli iç-görüleri ya da diğer başka duyguları savunmaya hizmet eder. İç ve dış gözlemciye, “güvenilir bir şey güvencesi” verilmelidir. Bu, gerçek olan’dan bir tür dikkati saptırmaktır – sosyal çevre, histriyonik kişinin sahnelemesinde, o’nun gerçekten (!) öfkelendiği şu ya da bu olayla ilgili olduğunu varsayabilir. Aşağıda, duygusallık biçimleri listelenmiştir:

  1. Niteliksel bir boyut olarak sahte-duygusallık: “yanlış duygulanım” karakteristiktir, yani duygulanım, nesnel olarak “olanla” örtüşmemektedir. Örneğin, bacaklarında histerik bir felç nedeniyle tekerlekli sandalyede oturan bir hasta, durumuyla ilgili coşkulu ya da umursamaz göründüğünde (“güzel aldırmazlık”) duygulanımları azalmış ya da yokmuş gibi bir durum ortaya çıkabilir (ICD-10: Dissosiyatif Hareket Bozukluğu).
  2. Niceliksel bir boyut olarak yüksek duygusallık: sıklıkla duygulanımlar abartılmıştır. Burada hastalar bir duygunun içine girerler ve ama çevrelerindeki insanların ise, hastanın amaçladığı/deneyimlediği duygulanım içine girmemeleri hiç de nadir değildir.

Dolayısıyla duygusal katılım otantik değil, sahteymiş gibi bir etki uyandırır. Bu karşı-aktarımla, terapide tekrar tekrar meşgul olunmak zorundadır. Bu her zaman böyle gürültücü ve dramatik değildir; bazen de belirgin olmayan bir duygu mevcuttur (“bunda komik bir şey var, haksız mıyım?”), ki bu duygu genellikle yalnızca belli bir zaman sonra anlaşılabilir. Terapistin, bu oyunu belirli bir travmatik olayla ilgili olduğuna inanarak oynaması da vuku bulabilir. Örneğin, bir hasta, tamamen belirsiz kalan bir “kötü deneyim” üzerine yorumlar yapabilir; bu, terapistin içinde (ruhsallığında), fantazileri tetikleyebilir; terapist sözüm ona “izin üzerinde”dir ve hasta ve terapist, kurgulara ve görünüşe göre bunlara denk düşen uygun yorumlara düşkün olabilirler ama aslında konu bambaşka şeyler etrafında dönmektedir.

          Bir hasta, bana, yoksa çıldıracağı için henüz üzerine konuşamayacağı kötü bir yaşantısından söz etti. Ertesi gün, yanan ocağın önünde transa geçtiğini ve kendini yakmak istediğini ve bunu yaptığını anlattı. Şimdiye değin, hastam, kendini yaralama davranışlarına katiyyen meyilli olmamıştı. İçimde birden, kendileriyle çok çalışmış olduğum kendini yaralayan hastalara verdiğim tepkiden tamamen farklı bir tepki ortaya çıktı. Travmatik bir yaşantının anısıyla bağlantılı olarak dissosiyatif bir bilinç bozukluğu olup olmadığını kısa bir süre düşündükten sonra, dışa yansıtmadığım bir irkilmeyle birlikte (“şimdi o’nda da bu başlıyor”) bunun aslında tamamen farklı bir şey olduğunu anlamaya başladım, şöyle ki: o’ndan, bir başka hastam dolayısıyla seans saatimizi değiştirmemizi rica etmiştim. O, bu söz konusu hastanın seans odasından çıktığını görmüştü ve bu o’nu çok incitmişti. Kendisini “incinmiş” hissetti, çünkü artık “o, yerini almıştı” ve o da bu randevu değişimini daha önce onay vermişti. Bu, ancak birkaç seans sonrasında işlenmiş ve anlaşılabilmişti. “Kendine zarar veren” davranışlar ve dürtüler/uyaranlar bir daha asla ortaya çıkmadı.    

Oyunculuk davranışlarında olduğu gibi, terapist, aşırı duygusal sahneyi basitçe yasaklamaya meyilli olabilir. Sonuç, genellikle, hastanın buna uyumuyla sonuçlanacaktır. Terapist, bu durumda, kendisinin başarılı olduğunu hissedebilir ve aynı zamanda kendisinin naifliğinin ve hastasının fantazilerle dolu dramaturjik hilelerine boyun eğdiğinin farkına varamaz. Bu, olası terapötik yolların bir kutbudur. Diğeri ise, terapistin, hastasının tüm uygunsuz duygusallıklarına katlanması ve o’na, oyunculuk davranışında olduğu gibi, “aptalların özgürlüğünü” bahşetmesinden ibarettir. Böyle bir izin terapinin amacı olamaz, ağır kişilik bozukluğu olan hastaların bile, onların duygusal dışa-vurumları temelinde, genel olarak geçerli oyun/terapi kurallarına boyun eğmeleri terapötik çerçevenin parçasıdır. Uygun duygusallığın yeniden kazanımı, böylesi hastalara dair her bir terapi formunun hedeflerinden birini temsil eder.

Sorunlu duygusallıklarla başa çıkmaya yardımcı olacak şey, onların ortaya çıkma koşulları üzerine bir refleksiyondur: Histriyonik kişilik bozukluğundan muzdarip hastalar, dinamikleri gereğince, duygulanımları ve bunlarla ilişkili yeniden sahnelemeleri kendilerini, suçluluk duygusu, utanma duygusu, ayrılı ve yitirme kaygıları, içsel boşluk, yoğun kendini değersizleştirme gibi içsel ruhsal (intrapsişik) gerilimlerden korumak için kullanırlar (Mentzos 1996). Bu nedenle, bir terapist olarak, oyunculuğun ve bu belirli duygulanımın dış tiyatro haline gelen içsel tiyatronun hizmetinde olduğunu güncellemek anlamlıdır.

Terapide, içsel bir adres bulunabilirse, duygular sıklıkla anında anlaşılabilir ve bu duygulara yeni bir bağlam tayin edilebilir. Hastayla müttefiklik kurarak onun tarafında, yani semptomlardan ve buna bağlı çatışmalardan uzaklaşmak isteyen içsel tarafta olarak, giderek artan terapötik ego bölünmesini teşvik etmek ve bunu görünür kılmak için hastayla ortak bir dil bulmak etrafında döner. Buradaki hedef, örneğin, “içsel alaycı”, “şüpheci”, “yargıç”, “küçümseyici”, “infazcı”yı işlemek ve açığa çıkarmaktır; yani, kişiliğin öteki yarısını utandıran, küçümseyen, aşağılayan, cezalandıran ve ona saldıran içsel mahkemeyi işlemek ve açığa çıkarmak. Bu başarılı olursa, o zaman duygulanımlar, bu “olumsuz içsel gözlemciye” karşı kendini savunmak zorunda olan kişiye uygun hale gelir; duygulanımlar ve duygular böylelikle anlaşılabilir ve dolayısıyla daha kolay katlanılabilir olurlar. Analitik terapinin genel terapi süreci, (hastanın) “iç gözlemcinin” terapiste olan aktarımına ulaşmak ve bu aktarımdaki (hastanın) içsel tiyatrosunu dışsal görünürlüğe dönüştürmek ve bunu aktarım ilişkisinde geliştirmek ve böylece bu içsel tiyatroyu daha anlaşılabilir ve yansıtılır hale getirebilmeye tekabül eder. Böylece yavaş yavaş, bu dramadaki “roller” değiştirilebilir ve bu zaman zarfında, terapist ve hasta bu komedi kokulu sahneleri keşfedip birlikte bunlara gülebildikleri vakit çok şey kazanılmış olur.

Tehlikeler, elbette, hastanın duyguları tarafından tetiklenen tamamlayıcı karşı-aktarım duygulanımlarında yatmaktadır. Kadın terapistler, rekabetçi ve aşağılayıcı duygulara daha çok maruz kalırlarken, erkek terapistler, bunlara ek olarak bir de erotize edici duygusal tepkilerle de mücadele etmek zorundadırlar. Karşı-aktarımdaki kontrol kaybı, orada olduğu kadar burada da bir tehdit oluşturur. Korkulması gereken sonuçlar, bu şiddetli duygulanımların baskısını ve yoğun aktarım ilişkisini hastayı kliniğe yatırma ya da terapiyi sonlandırma girişimleridir. Düzenli süpervizyon alma, deneyimli terapistler için de geçerli olmak üzere, oldukça yardımcı olabilir. Şunu da belirtmek gerekir ki, bazı hastalar kesinlikle terapiye uygun değildir ve onlar, dramlarını, tekrar tekrar sahnelerler ve bunu değiştiremezler. Burada da örneğin, meslektaşlar arası görüşme, değerlendirmeyi kolaylaştırabilir ve uzun vadede sadece hasta için sürekli ıstıraba yol açan ve terapisti bunaltan bir şeyin sona ermesine yardımcı olabilir.

Aktarım ve Karşı-Aktarımla Başa Çıkma

“Histerik kişiliğin tedavisinin püf noktası aktarımdır” (Allen 1991, s. 155). Aktarım ve karşı-aktarımın analizi, psikanalitik terapinin merkez tekniğidir. Özellikle histriyonik kişilik bozukluğu olan hastaların tedavisi, genellikle, hastada yoğun aktarım duygularına, fantazilerine ve arzulara ve ayrıca terapistte de yoğun karşı-aktarım duygularına ve fantazilerine yol açar. Freud’un vurguladığından farklı olarak, günümüzde, eyleme geçen aktarım duygularının gelişimi, aktarım direnci açısından daha az ve aktarım analizinde işlenmek üzere bir şans olarak görülür. Davranma/yapma/etkide bulunma/eyleme geçme (das Agieren), aktarım ilişkisine gelip orada geliştiğinde, hastanın günlük yaşamında da tekrar sahnelemeleri genellikle azalır. Aktarım analizi sürecinde, hastanın tekrarladığı teatral sahnelemelerinin sözelleştirmeye, sembolizasyona ve yansıtmaya (reflektieren) dönüşmesi giderek daha mümkün hale gelmelidir. Ayrıca, karşı-aktarım duygularının ya da fantazilerinin bastırılması ya da eyleme dökülmesi değil, aksine onların yansıtılması ve kullanışlı hale getirilmesi de söz konusudur. Bunun dışında, hastanın bilinç-dışı yönlerinin çoğunun ancak terapistin karşı-aktarımında serpilebileceği ve bunun üzerinden anlaşılabilecebileceği konusunda da giderek artan bir konsensüs vardır. Bu özel etkileşimler, bu hasta grubunda hem bir şanstır hem de bir tehlike olarak durmaktadır (buna, bir önceki bölümde zaten işaret edilmişti). Hastaya gereksiz kişisel bilgiler vermek ya da kendi sorunları üzerine iletilerde bulunmak yaygın bir istektir. Bu hastalar bazen çok talepkar ve baskın davranabilirler ve terapisti baskı altına alabilirler.

Bir (kadın) hasta: “Bu anlamsız, çünkü aramızda asla gerçek bir ilişki olmayacak; bana kendinizden bahsetmezseniz, o zaman bu ilişkinin hiçbir değeri olmaz! Siz, konuşan soğuk bir duvar gibisiniz… Size gerçekten ihtiyacım varken, ulaşamıyorum… Siz gerçekten yanımda değilsiniz, bana gerçekten yardım etmek istemiyorsunuz… Tüm bu analiz bu yüzden tamamen anlamsız.”

Teknik olarak, bir yandan bu baskıya boyun eğmemek ve bir tepkiselliğe girmemek, diğer yandan reddedici ve çekinik davranmamak ve hastayı buna bağlı olarak gereksiz yere incitmemek ve ketlememek zordur. Histriyonik hastalar, sıklıkla, güçlü narsisistik ihtiyaçlara sahiptirler ve kendilerine değer verildiğine ve kabul edildiklerine dair sürekli bir güvenceye ihtiyaç duyarlar. En ufak bir reddedilmeye karşı çok hassastırlar ve bu reddedilmeye yoğun öfke, kızgınlık ve incinme duygularıyla tepki verebilirler. Talepkar davranış, bu davranışlarına dair yoğun bir utanma duygusu ve bununla bağlantılı bağımlılık ve güçsüzlük ile yer değiştirir.

Hastanın arka plandaki motif, belirgin bir benlik saygısı handikapıdır. Aktarım, karşı aktarımda, o kadar göze çarpar ki, hastanın kendini oynamasını sürekli onaylamak ya da onunla sorunlar yaşamak zorunda hissedilebilinir (Hoffmann 1979, s.299).

Analist, bu taleplere ve manipülasyonlara boyun eğdiğinde veya reddedici, katı ve kayıtsız davranışlarda bulunduğunda, o zaman hastalar devasa içsel çatışmalar içine girerler; analiste zarar vermekten ve verdikleri bu zararla onu kaybetmekten korkarlar. Gerçekte, terapistlerine, bir arkadaş ya da partner olarak değil, terapistleri olarak ihtiyaç hissederler ama yine de onu terapist pozisyonunda eleştirmekten eleştirmekten geri durmazlar (“eminim karınızla benimle konuştuğunuz gibi konuşmuyorsunuzdur!”). Şunu anlamak gereklidir: hastanın yeniden sahnelemelerini özünde anlayabilmek ve bununla bağlantılı bilinç-dışı çatışmalarını terapide bilinçli hale getirebilmek ve işleyebilmek için, hastaya tutunacak bir dal vermek, duygusal fırtınalarına, içsel karmaşalarına ve içsel tiyatrosuna öncelikle katlanmak ve bu katlanmayı sürdürebilmek. Burada sorun, niyetlenilen sahnelemelerin tarzı hakkında kendi tasarımlarına sahip olan deneyimli yönetmenler, dramaturglar ve oyuncular gibidirler bu hastalar. Histerik/histriyonik kişiliklere dair terapötik sanatın özü, bu dahice yeteneği görmezden gelmek değil, onunla kontrollü bir şekilde iş birliği anlamında kullanışlı kılmaktır. Tüm bunlar, elbette, her bir psikanalitik terapide geçerli olan ilkelerdir, ancak bu hastalarda bu ilkeler spesifik sorunlarla bağlantılıdırlar. Allen, bunu bir nokta atışıyla şöyle formüle eder: “Ya bana her şeyi verirsiniz ya da tedaviyi yarıda bırakırım; ama bana her şeyi verirseniz, bu bize zarar verir!” (s. 161).

Gerçek ve Sosyal Dünyaya Dair Belirli Algılarla Başa Çıkma (Histerik Stil)

Histerik nevrotik stil (Shapiro 1991), özel bir teknik gerektiren ve analist bunları anlamadığı ve yönetemediğinde, terapiyi başarısızlığa götürecek olan belirli aktarım ve karşı-aktarım konstellesyonlarını gerektirir. Bu, çeşitli yazarlar tarafından vurgulanmaktadır (Allen 1991, Mentzos 1980, Khan 1988, Hoffmann 1979). Öncelikle, terapötik ilişkide, hastanın bu özel algılarının gelişip serpilmesine izin vermek gereklidir. Terapötik işlemenin/çalışmanın mümkün olduğu kendi özgü bir davranışın gelişmesi ve bununla algılanabilir olmaya başlanması geçerli olandır. Bununla, daha öncesinde konuşulan terapi konularıyla olan ortaklık da son bulur. Histeriğin kendine has algı dünyası, algılar ve bilişlerle başa çıkması, terapinin devamındaki özel engeller çıkaran çok özel bir algı bozulmasına yol açar. Belirli bir şekilde, hastanın getirdiği konuların içeriklerini çalışmaya girmeden önce, hastaya, algı ile nasıl başa çıktığı konusunda bir ön fikir vermek ve onu “kişisel denkleminin” (Freud) kendine has özelliklerine hazırlamak gerekir. Bu yapılamazsa, en azından kademe kademe aynı algısal çarpıtmalar tekrar tekrar başka konuların işlenmesi esnasında farkettirilmeye çalışılmalıdır. Bunu yaparken, terapötik olarak daha önceden açıklığa kavuşturulmuş olana başvurabilirsiniz.

Bu algısal/bilişsel stil tedavide kendisini nasıl ortaya koyar? Bu hastalar sıklıkla, düşünceleri, fantazileri ve çağrışımları üzerine somut olarak konuşmadıkları halde, terapistlerinin onları elbetteki anlamak zorunda olduklarına dair bir fantaziye sahiptirler. Konuşmaları esnasında belirsiz imalarda bulunurlar, düşüncelerini yarıda keserler ve fantazilerini paylaşmazlar. Asli ve önemli konuları ihmal ederek tali ve ikincil olan konuları konuşmayı tercih etme ve onları dramatize etme, (anlatılarında) gözle görülür çelişkilerine karşı umursamaz tavırlarla dolu bu spesifik stil, terapisti ve onun sabrını ciddi şekilde teste tabi tutabilir (Mentzos 1980). Terapistte bir duygunun ortaya çıktığı ve nihayet bir ilerleme kaydettiklerini ve hastayla bir çalışma stili bulduklarını hissettiği an, her şey bir anda tekrar bir hiçliğe dönüşebilir ve her şey darmadağınık ve kafa karıştırıcı hale gelebilir. Örneğin, önemli ve yoğun geçen bir seansın ardından bir hafta sonrasında hasta seansa şu cümleyle başlayabilir: “geçen hafta ne konuştuk hiç hatırlamıyorum… her şey uçtu gitti” ve ardından tekrar görünüşte önemsiz şeylerden bahsetmeye devam eder. Gözle görülür amnestik çöküşlerle dolu dissosiyatif süreçleri ve aktif izolasyon, bölme ve öteleme süreçleri de terapinin bir ileri adıma taşınmasını engellerler. Örneğin, çok sayıda yetenekleri olan ama bunlardan faydalanamayan histriyonik kişilik bozukluğu olan bir kadın hasta, seanstan seansa birbirinden tamamen dissosiye olmuş bir tablo çiziyordu: terapiye gayet angaje ve yoğun çalışıyordu, aktarım analizine herhangi bir kısıtlama olmaksızın katılıyordu. Ancak, haftada üç kez görüşmemize rağmen önceki seansın içeriğini neredeyse hiç hatırlamıyordu. Bu şekilde, yüksek duygusal katılımla işe yarar birçok içgörü kazandı, ancak kişilik yapısında terapötik süreç gelişip serpilmediğinden dolayı dişe dokunur bir değişim gerçekleşmedi. Ardıl terapi seansları, birbirine bağlanması neredeyse imkansız bir inci dizisi ortaya çıkardı. Terapistin karşı-aktarımında, ölü denizcilerin ruhlarının geceleri, yaşayanların gündüzleri katettiği mesafeyi geri döndürdükleri “uçan Hollandalı” (Wilhelm Hauff) metaforu ortaya çıktı. Özellikle, yansıtma mekanizması algıya dair devam eden çarpıtmalara yol açar. Yansıtma mekanizması önemli bir rol oynar ve hastaların, analistin onları belirli bir bakış açısına ikna ettiklerini sıklıkla dile getirirler ve terapistin, hastaların ne düşündüklerini vs. bildiklerine inanırlar. O zaman, terapistleri önce şaşırtacak şekilde, şiddetli duygularla tepki verebilirler ve ayrıca, terapist onları anlamadığında ya da ihtiyaçlarını yanlış anladıklarında ya da karşılamadıklarına inandıklarında öfkelenebilirler. Bu, bu hastaların, çevrelerindeki diğer insanlarla başa çıkmada sürekli olarak deneyimledikleri bir yaşantıdır ve çoğunlukla çok çeşitli, tekrar eden çatışmalarının da nedenidir. Hastalar, bu çatışmaların tekrar tekrar neden başlarına geldiklerini anlamamaktadırlar ve bazen çaresizlik ve depresif tepkiler verip kendilerini incinmiş ve yaralanmış hislerine sıklıkla kaptırırlar. Histriyoniklerin, kendi çatışmalı içsel parçalarını ve dürtülerini etraflarındaki diğer insanlara yansıtmaları ve bunları onların nezdinde sahnelenmek üzere harekete geçirmeleri gerekmektedir. Yansıtmalı mekanizmalar üzerine çalışma yorucudur, sabır gerektirir ama terapötik ilerleme için bu önemlidir. Basit konversiyon semptomlarının aksine, histriyonik kişilik bozukluğunda değişimin yavaşlığı ve değişime karşı dirençler genellikle hafife alınır. Bu, halihazırda Freud’un dikkatini çoktan çekmişti ve onu daha sonra histerik kişiliklerin psikoanalitik tedavisinin olasılığı temelinde kendini geri çeken ifadelere götürmüştü.

Bozulmuş Benlik Algısıyla Başa Çıkma

Güvenilir, incitici olmayan terapötik ilişki deneyimi, histriyonik kişilik bozukluğu olan hastalarda düzenli olarak bozulan benlik konseptini ve resmini değiştirmek için önemlidir. Deneyimlere göre, benlik konseptinde sıklıkla yalnızca kısmi değişim, terapinin daha geç evrelerinde ortaya çıkmaktadır. Terapötik çalışma, benliğe dair idealize edilmiş bakışın değersizleştirilmediği karşıt benlik parçalarının birbirleriyle bütünleştirilmesiyle, barıştırılmasıyla temsil edilir. Bu hastalar, sıklıkla uzunca bir süredir “kendi/gerçek” benliklerinin değersizleştirilebileceğinden ve onunla alay edilebileceğinden, etrafındakilerin kendilerinden yüz çevireceklerinden ve onlarla hiçbir zaman gerçekten ilgilenmeyeceklerinden korkarlar. Burada, histerik kişiliklere karşı terapistin gerçek duygulanımsal tutumları hiç de önemsiz değildir. Şunu açıklığa kavuşturalım: bu insanlara hayranlık duyamayanlar, histriyonik dahilikten cezbolmayanlar, “histerik sefaletten” (Freud) etkilenmeyenler ve nihayet, ortalama kişiliklerin can sıkıcılıklarında bu tuzu sevemeyenler, lütfen hemen bu grup hastaların psikoterapisinden elini eteğini çeksinler lütfen! Hastalar, bu terapötik handikapın çok çabuk farkına varırlar ve benlik duygularını geri kazanma şansları çok azdır. Kendisini “histerik inekler” konusunda uzman olarak gören bir kadın meslektaşımla ilgili kötü anılar aklıma geldi. Elbette, bu terapistin kişiliği hakkında spekülasyonlar yapılabilir. Öte yandan, olumsuz ve değersiz olarak deneyimlenen benlik resmine, çoğu zaman, aynı anda gösterilmemesi gereken yoğun bir haset duygusu da eşlik eder, çünkü buna ek olarak hasta kendisini küçümsenen, katlanılamaz olarak deneyimlemesi söz konusudur ve kısmen de hastanın da korktuğu yıkıcı niteliğe sahiptir. Olumsuz terapötik tepki (Freud 1916, 1923; Riviere 1936; Schubart 1989) ya da Rosenfeld’in tanımladığı yıkıcı narsisizm bağlamında, eğer bunun farkına varılmaz ve aktarım ilişkisinde analiz edilmez ve üzerine çalışılmazsa, terapötik süreç ketlenebilir ve nihai olarak başarısızlığa uğrayabilir. Örneğin, birkaç iyi seans saatinden sonra bir kadın hasta olumsuz terapötik reaksiyon göstermişti: Hiç iyiye doğru gitmiyordu, hatta daha da kötüleşmişti. Hiçbir şey yapamaz haldeydi ve her şey tamamen beyhudeydi. Özellikle bu tür anlarda bazen işin içine dahil olan yıkıcı haseti anlamak önemlidir. Aşağıda böyle bir terapi dizisinden bir seans bulacaksınız.

T: “Size dair anladığım şey şu: Sizin hiçbir şeye sahip olmadığınız ve her şeye bende olduğu duygusuna sahipsiniz. Mesela biraz zekice bir söz ettiğimde, kendinizi aptal gibi hissediyorsunuz ve bu, bir yandan hem sahip olmak istediğin ve ihtiyaç duyduğun bir şey ama öte yandan sen de bunu elde edebileceğini hissettiğin anda kendini çok boktan hissedip onla savaşmak zorunda hissediyorsun, ki bu da bir ikilem senin için”.

H: “Korkuyorum. Sana ne kadar çok anlatırsam, sen o kadar büyüyorsun ki, bana gülüyorsun, gülüyorsun, gülüyorsun. Geçmişte, ailemin beni bir başka bebekle değiştirdiklerine dair bir fantazim vardı hep. Ben aslında anne-babamın çocuğu değildim. Benim ailem başka bir harika aileydi ve gün boyu gözümün önüne bu travmatize edici resimler gelirdi. Şöyle ki: Çok büyük, çok güzel bir evde oturuyorduk, çok güzel elbiseler giyiyorduk ve ailece birbirimizle çok iyi anlaşıyorduk…”

En kötü ve sonrasında özellikle ölümcül tuzaklarda, hastanın kendi benliğini değersizleştirmesi, o benlikle -terapist te dahil olmak üzere- gerçekten ilgilenenleri küçümsemesine yol açar. Üzerine, kötü giden terapilerin aktarımında buna dikkat edilmelidir. Burada bir olumsuz terapötik tepki temelleniyor olabilir. Devamında, hastalar, ötekine zarar verebilecek olmaktan dolayı sıklıkla kaygı hissederler: Bir hasta, kendisini kirlenmiş ve bir parça bok gibi kötü kokuyor olarak hissetmesi üzerine konuşuyordu. Eğer birisi, terapist de dahil olmak üzere, kendisini ona vakfederse, onlar da aynı şekilde kirleneceklerdir, o zaman, hasta, onlara “zarar vermiş” olacaktır. Bu, önemli bir ikilemdir. Burada derin ve tüm benliği kaplayan bir duygu vardır. Olduğun kişi olmak bakımından asla takdir edilmediğin ve bu nedenle sürekli olarak olduğundan farklı biriymişsin gibi davranmak zorunda olmak. Hasta, terapistini, bilinç-dışı bir şekilde, bu olumsuz benlik duygusunu onaylatmaya doğru getirebilmek için çabalayacaktır. Bu, bir yandan, güçlü bir bilinç-dışı kaygıyı, öte yandan da çatışmalarının bilinç-dışı yeniden sahnelenmesini açıklar. Terapiyi başarısızlığa doğru götürmeyi başardığında bilinç-dışı bir zafer elde etmiş olur. Bu, tarihsel olarak Pirus zaferinden pek de farklı değildir.

Histerik kişiliğe ilişkin psikodinamik anlayışımızda bozulmuş benlik konseptinin çok önemli olması kadar, terapi için bizim bakış açımız da çok önemlidir. Bozulmuş benlik resminin gözden geçirilmesi terapinin asıl amacını oluşturur. Bu alandaki ilerlemeler terapiye katkıda bulunur. Bu yüzden, bu ölçüye göre bakıldığında, bu alandaki terapiler, deneyimli ve motive terapistler için bile zorluğunu koruduğu tespitinde bulunabiliriz. Sadece histriyonik kişilik bozukluklarının değil, aynı zamanda tüm kişilik bozukluklarının terapilerinin zor olduğunu söylemek, bizi bir nebze olsun teselli edebilirse ne ala! Gerçekçi şekilde bakıldığında, uzun ve kapsamlı psikanalitik terapilerde bile kısmi başarılarla yetinilmesi gerekecektir. Psikoterapinin tüm formlarının hiçbirinde, benlik/kendilik patolojisinde olduğu haliyle bir değişim direnci yoktur. Mantıksal olarak, ağır bozukluğu olan hastalar psikoterapiye gelirken, gündelik hayatta farkedilen ve kendileri için gizlice bir psikoterapi süreci arzulayan histerikler, profesyonel yardım almak konusunda çok az isteklidirler. Psikoterapideki kısmi başarı, banal görünebilir ama ilgili kişi için ileriye doğru atılmış bir adımdır. Bu bağlamda, bir analitik terapinin sonunda, bir hasta, yakın arkadaşlarıyla kendisinin haset duyguları üzerine açık bir şekilde konuşabildiğini ifade etmiş ve bunun devasa bir rahatlama getirdiğini hissetmiş ve sonra aniden bunun aslında gayet basit insani bir şey olduğunu ve diğer insanların da bu duygularını kendisiyle paylaştıklarını farketmiştir. Bu nedenle, bu şahıs, artık kendisini kötü hissetmemeye başlamıştır. Bu gelişme, kulağa, basit ve banal gelebilir, ama bu sonuç hem iyi hem de kısmen çok zorlu bir psikoterapi sürecinin sonucunda doğmuştur.